เด็กชายรัฐควีนส์แลนด์เสียชีวิตในปี 2556 ทั้งๆ ที่อยู่ในความดูแลของปู่ย่าตายายซึ่งดำรงฐานะทั้ง 1C แพทย์ผู้ใช้ 1D;และใช้ปริมาณ oxycodone อย่างมีนัยประธานทั้งทางปากและทางหลอดโลหิตดำ

บางเวลาระหว่าง 11.00 น. จด 11.30 น. ในกลางวันเสาร์ที่ 24 สิงหาคมปู่ของเด็กอายุ 19 ปีพบพานเขาบนแคร่ของเขาเด็กชายตัวเล็กไม่สนองตอบและเยือกเย็นประกบการสัมผัส

เขาสิ้นชีวิตอย่างเด่นชัดแห่งที่เกิดเหตุ

พ่อแม่สรรพสิ่งเด็กชายอายุ 20 ดวงจันทร์ได้แยกทางห้ามตามเวลาเขาเกิดและเขาอาศัยอยู่กับแม่ของเขาดังผู้อาศัยประจำอื่น ๆ ของบ้านที่รวมจดปู่ย่าตายายของนกเขาป้าของแม่และเพื่อนแห่งครอบครัว

ในขณะที่แม่ของเขาดำรงฐานะผู้ดูแลหลักไม่ใช่เรื่องผิดปกติเพราะเขาที่จะถูกมละให้อยู่ที่ความดูแลของรากเหง้าของเขาเป็นเวลาหลายวันที่เวลา

นี่เป็นความของการสิ้นชีวิตของเขา: เขาและแม่ของเขาเพิ่งกลับบ้านหลังจากวันหยุดสามสัปดาห์แห่งรัฐเวสเทิร์นออสเตรเลียและในที่เช้าวันศุกร์วันที่ 23 สิงหาคมแม่สรรพสิ่งเขาไปเป็นเลิศเพื่อนปล่อยบุตรของเธอสอดส่องปู่ย่าตายายและป้า

ในการค้นเจอที่ไม่ได้ไต่ถามเหนือเจ้าหน้าที่ชันสูตรศพ Nerida วิลสันสังเกตเห็นตวาดเด็กคนตรงนั้นเป็นหวัดวันก่อนที่เขาจะตายซึ่งทำให้เขามีท่วงท่าน้ำมูกไหลกับไอเป็นครั้งคราว เสียแต่ว่าเขาก็มีดวงวิญญาณที่ดีกับไม่มีใครอาศัยสิงสู่ในบ้านมองเห็นอาการที่เป็นเหตุให้พวกเขากังวลว่าโรคเป็นกระไรที่เย็นชา

เขาใช้เวลาทั้งวันกับดักปู่ย่าตายายแล้วก็เล่นกับป้าและปู่ก่อนไปนอนช้ากว่าสามัญเวลา 23.30 น. ด้วยกัน 14.30 น. ในยามเช้าวันเสาร์

เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพกล่าวว่าชิ้นนี้สอดคล้องกับคำแถลงของแม่ที่เด็กชายไม่ได้ปรับเวลาติดตามโซนเวลาสามัญ

ในขณะที่เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพกล่าวว่ามีความคลาดเคลื่อนประมาณกี่ครั้งเด็กชายมนุชนั้นได้รับงานตรวจในยามเช้าวันเสาร์คุณบอกว่าคุณยอมรับคุณปู่เหลือบเห็นเขารอบ 8.30 เช้าวันนั้น

1C คุณปู่อ้างว่าเขาให้นมช็อกโกแลตหนึ่งขวดให้เด็กและช่างให้เขานอนอยู่บนตั่งเตียงและเห็นกระจ่างว่ามีสุขภาพอนามัยที่ดี 1D;คุณตั้งข้อสังเกต

1C ประกอบด้วยรายงานว่าประกอบด้วยเหตุการณ์ทั่วไปสถานที่เด็กจะมีขวดในตอนเช้าต่อจากนั้นหลับใน

1C ย่าบอกตวาดเธอสังเกตเห็นเด็กนอนหลับอยู่ท้องของเขา (เช้าวันนั้นณเวลาที่ไม่ได้ระบุ) โดยวางหัวไว้บนหมอนและผ้าห่มทับเขาด้วยกรข้างหนึ่งแปะอยู่เหนือมันมีรายงานดุเด็กหัวเราะคิกๆและฝันยายบอกว่าแห่งเวลาที่เธอออกจากบ้านแห่งภายหลังในอรุณรุ่งวันนั้นเด็กนอนหลับสิงสู่บนเตียง 1D

ครั้นปู่พบตวาดเด็กตายระหว่าง 11.00 นาฬิกา - 11.30 น. เขามองเห็นว่าเขามีปากเปล่าและ 1C มองไม่ถูกต้อง 1D;.

ประกอบด้วยการเรียกรถหวอและเจ้าหน้าที่มองเห็นคุณปู่แสดงงานทำ CPR กับเด็กชายก่อนที่จะเข้าควบคุมตัว ทว่าไม่สามารถซ่อมแซมเขาได้

การชันสูตรพบแหวไม่มีการบาดเจ็บที่ชัดเจนซึ่งแสดงให้เห็นการล่วงละเมิดหรือถูกทอดทิ้งในอดีตแม้ว่าเด็กปู่ย่าตายายและปู่ย่าตายาย 19;เด็ก ๆ เป็นที่รู้จักในเรื่องของเด็กและบริการปีกความปลอดภัย

ไม่พบพานสาเหตุการเสียชีวิตที่ชัดเจนทว่าจะมีการติดเชื้อปอดบางสิ่งพร้อมกับหลักฐานสรรพสิ่งวัสดุอาหารที่สูดดมและงานอักเสบของเยื่อบุของกล่องเสียง

อย่างไรก็ตามจากการทดสอบยาและสิ่งสกปรกพบว่า oxycodone อยู่ที่ระดับ 3.6mg / kg ณเลือดของ boy19 ซึ่งอยู่ในระดับ 1C ซึ่งเป็นระดับที่ผู้อาวุโสจะเป็นภายในช่วงรายงานถึงตาย 1D;.

ไม่พานพบยาเสพติดในแม่นมที่ส่งมาเพื่อทดสอบ

สาเหตุสรรพสิ่งการเสียชีวิตณท้ายที่สุดถูกขีดคั่นว่าเป็นการติดโรคปอดบนดลหลังของสารพิษจาก oxycodone

Coroner Wilson พบดุเด็กชายติดเครื่อง oxycodone โดย 1C หมายถึงไม่รู้จัก 1D;ในขณะที่ปู่ย่าตายายสรรพสิ่งเขา 19;การดูแล

เธอตั้งข้อน่าสังเกตว่าในแง่สิ่งของการสอบสวนของตำรวจและทูลการควบคุมยากับคุณภาพยา (MRQ) เจ้าเอ็งยอมรับว่าตลอดปู่ย่าตายายมารดามี 1C รู้จักประวัติการได้รับยาเสพติดรวมถึง oxycodone (แห่งรูปแบบแท็บเล็ต) 1D;มันสมอง

ปู่ย่าตายายเป็นผู้เดียวในครัวเรือนที่มีประวัติยาตามใบสั่งนายแพทย์ที่เกี่ยวข้อง

ย่าของมารดาชินมีการลงชื่อในอดีตแห่งฐานะผู้ติดยาเสพติดแม้ว่าเธอจะไม่ได้ลงทะเบียนในช่วงเวลาแห่งเด็กชายเสียชีวิต 19ปู่ไม่เคยลงทะเบียน

1C ปู่ย่าตายายทั้งคู่รู้จักกันแหวมีประวัติ 18 แพทย์ซื้อของ 19; 1D;เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพระบุดุ

เจ้าหน้าที่นิติเวชที่ใกล้อยู่กับกลุ่มแพทย์นิติเวชคลินิก (Qld) กล่าวว่าทั้งๆ ที่ไม่สามารถกระทำการคาดการณ์ย้อนหลังจากระดับ oxycodone ในเลือดของเด็กชาย 19 เขายืนยันว่า 1C จำนวนรวมที่กินเข้าในการผลิตระดับเสียหลักรั่มที่ตรวจพบในการชันสูตรมีแนวโน้มสูงเป็นพิเศษ 1D;

ในเดือนก่อนการเสียชีวิตของเด็กผู้ชาย 19 หมอคนหนึ่งได้สั่งแยกออก oxycodone กับปู่ณโอกาสต่าง ๆ เก้าครั้ง

สี่หนที่เกี่ยวข้องกับดักสคริปต์สำหรับปริมาณ 40 มก. และส่วนที่เหลือเบญจครั้งที่ยุ่งเกี่ยวกับสคริปต์สำหรับผลรวม 80 มก. รวมทั้งหมด 252 เม็ด oxycodone, 1D;เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพเจาะจง1C; ใบสั่งยาเหล่านั้นจ่ายติดสอยห้อยตามร้านขายยาที่ตั้งอยู่ในที่เมือง Cairns.1D

ในที่ช่วงเวลาเดียวกันเขาบัญชายา oxycodone ให้คุณยาย 11 ครั้ง 13 คราวหกสคริปต์ที่เกี่ยวข้องกับปริมาณ 80 มก. และห้าสใคร่ครวญปสำหรับ 40 มก. ผลรวมรวม 308 เม็ดสคริปต์กลุ่มนี้ยังถูกแจกที่ร้านค้ายาแครนส์

ในที่ระยะเวลา 480 วัน (รวมถึงเดือนก่อนที่เด็กผู้ชายจะตาย) หมอคนนี้จ่ายสคริปต์แก่ปู่สิ่งของแท็บเล็ต OxyContin รวม 1209 x 40 มก. ด้วยกัน 2158x 80 มก. แท็บเล็ต OxyContin

คำแถลงขนมจากเจ้าหน้าที่การซักถามของหน่วยนายแพทย์ที่ตรวจสอบของรัฐควีนส์แลนด์พบแหวในขณะที่อยู่ภายใต้การดูแลของหมออายุ 19 ปีคุณปู่ของเขาสมควรเฉลี่ย OxyContin 800 มก. ดามวัน

บันทึก MMUอีกทั้งระบุด้วยว่าในช่วงเวลา 290 วัน (รวมถึงเดือนก่อนการสิ้นชีวิตของเด็กเช่นกัน) แพทย์คนนี้ได้จัดสคริปต์แจกคุณยายรวมแท็บเล็ต OxyContin 517 x 40 มก. และแท็บเล็ต OxyContin 868 x 80 มก.

ณคำแถลงต่อเจ้าหน้าที่ชันสูตรศพเจ้าหน้าที่ไต่ถามให้การว่าหมอปฏิบัติตนผิดกฎหมายโดยกำหนด OxyContin ให้กับคุณยายซึ่งได้รับการลงชื่อเป็นผู้ติดยาเสพติดในอดีตในช่วงเวลา 23 เดือนที่ 4 2556 ถึง 10 พฤศจิกายน 2556โดยไม่ได้รับการอนุมัติ

การตายของเด็กมีขึ้นแห่งช่วงเวลานี้

ยาเสพติดนั้นถูกเก็บไว้ในที่ที่มั่นคงเป็นสำคัญซึ่งเทือกเถาเหล่ากอทั้งคู่เข้าถึงคว้า

1C;สารเสพติดมักจะถูกละเก็บที่ก้อนโอ่งน้ำ แม้ว่าบางส่วนก็ถูกขนจรดำรงฐานะ 18 ทิวากาลสิ่งของสัปดาห์ 19;สิ่งของแท็บเล็ต 1D;พนักงานชันสูตรพลิกศพจัดตั้งขึ้นข้อน่าสังเกต ขวดเซรั่ม

คุณปู่ค้า oxycodone บางส่วนให้กับดักผู้อื่นกับสารเสพติดดังกล่าวไม่ได้สิงสู่ณห้องเดียวกันกับดักตู้นิรภัยคลังเก็บ

ทั้งสองรากเหง้าเข้าสารภาพการดำรงพร้อมด้วยยาเสพติดรวมหมดมุขโอษฐ์กับทางเส้นเลือดดำกระนั้นก็ตามเขาทั้งหลายกล่าวว่าพวกเขาเปลืองเวลา 1C;พอให้รู้แก่ใจดุอันตรงนี้จักเปล่าเกิดขึ้นต่อหน้าพวกลูก ๆ

เขาทั้งหลายทั้งสองปิดประตูว่าเขาทั้งหลายจะส่ง oxycodone จ่ายกับดักหลาน ๆ ของเขาทั้งหลายเพื่อจุดประสงค์ไหน ๆ ก็ตามแม่ของ

เด็กมนุชนี้รวมความว่า 1C ดำรงฐานะสุดที่รักเต็มแรงด้วยกันปราศจากอย่างไรที่จะแนะนำตวาดเขาคุ้นชินครอบครองสารเสพติด oxycodone มาก่อนที่อดีตกาลไม่ว่าจะดำรงฐานะยาหรือว่าพิทักษ์นกเขามีสุขภาพสถานที่งดงามโดยรวมพ้นไปหลักพยานสรรพสิ่ง oxycodone ในที่ขวดสรรพสิ่งนกเขาตั้งแต่อรุณรุ่งวันนั้น 1D;พนักงานชันสูตรพลิกศพริเริ่มตั้งขึ้นข้อสังเกต

คุณพบพานดุประกอบด้วยหลักพยานไม่พอเกี่ยวกับขั้นตอนสถานที่ oxycodone เข้ามาณกระแสเลือดของลูก 19

ที่เดือนเดือนกรกฎาคม 2014 งานรับรองแพทย์สิ่งของ S8 เพราะว่า S8และ S4 ยาพึ่งไม่ผิดเลิกเพราะว่า AHPRAในที่ดวงเดือนเดือนกันยายนพรรษา 2014 คณะกรรมการการแพทย์แห่งหนแว่นแคว้นควีนส์แลนด์ผ่านพบสั่งการทำสรรพสิ่งนายแพทย์ 19 ครอบครองกิจการงานแห่งหน 1C; ไม่น่าดีใจ 1D;ด้วยกันเงื่อนไขถูกจำกัดแห่งงานลงทะเบียนของเขา

เงื่อนไขบางอย่างถูกนำออกณภายหลัง แต่ในที่เดือนกุมภาพันธ์ 2017 เขาได้รับคำเตือนดุไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขที่ยังคงมีผล: ไม่กำหนดยาควบคุม S8

เขาเตือนซ้ำในเดือนมกราคม 2018 ด้วยเหตุที่มีการกำหนดสารเสพติด จำกัด S4 ของงานพึ่งพาแม้จักมีเงื่อนไขกับดักที่เหลืออยู่ที่สถานที่นี้มาถึงตอนนี้เขาได้อนุญาตให้การลงทะเบียนของเขาไม่เปลี่ยนการต่ออายุเสียแต่ว่าเขาจะลงทะเบียนในเวลาแห่งเขากำหนด S4

ในที่การพูดคุยความการตรวจสอบใบสั่งยาตรงเผงจริง Coroner Wilson เน้น 2018งานค้นพบของนฤปเวศม์ Coroners ที่ Southport ซึ่ง Coroner McDougall ได้ส่งการค้นพบหลังจากการไต่สวนการตายสรรพสิ่งคนสี่คน

การเสียชีวิตแต่ละครั้งนั้นมีส่วนเกี่ยวข้องกับการใช้สารเสพติด opioid ในทางแห่งผิด

เธอตั้งข้อน่าสังเกตว่าการค้นพบกลุ่มนี้ซ้ำคำแนะนำตวาดระบบการแกะรอยใบสั่งยาตามเวลาจริงจักถูกนำไปใช้ 1C โดยเป็นเรื่องของความเร่งรีบ 1D;

เธอตั้งข้อสังเกตว่า Queensland Health แนะนำจ่ายเธอทำงานสถานที่กำลังดำเนินการระบบที่ใช้งานในชันษา 2020 และนั่นก็เป็นงานที่เกี่ยวข้องการปฏิรูปกฎหมายข้างในรัฐที่จะให้พื้นฐานสำหรับระบบการตรวจสอบแบบเรียลไทม์

คุณยังกล่าวอีกว่ามี 1C;uptake1D;ของบริการซักถามทางโทรศัพท์ทุกรัฐของ MMU19 ด้วยผู้ปฏิบัติงานทางการแพทย์เพื่อเข้าถึงข่าวสารประวัติใบสั่งยาคำแนะนำข้างกฎระเบียบและงานสนับสนุน

Coroner Wilson ตั้งข้อสังเกตว่ามีการดำเนินการตามกรรมวิธีเพื่อให้โปรแกรมการหาความรู้สำหรับผู้สั่งจ่ายยากับผู้บริโภคเกี่ยวกับงานตรวจสอบสารบางอย่าง